To byłby dla mnie zaszczyt, gdybyś złamała mi serce.
Jak widzieliśmy, DSM-IV wskazuje sposoby dokonywania pomiaru siły stresorów w otoczeniu danego człowie- ka oraz poziomu jego umiejętności dostoso- wania się do całościowych wymagań śro- dowiska. Różne, a często wzajemnie sprzeczne in- formacje na temat cech osobowości jednost- ki, jej zachowania, presji środowiska i tym podobnych elementów, muszą złożyć się na spójny i znaczący obraz. Niektórzy klini- cyści nazywają go formularzem dynamicz- nym, ponieważ nie tylko opisuje on bieżącą sytuację, lecz również stawia hipotezy na te- mat przyczyn nieprzystosowanego zachowa- nia danego człowieka. Na tym etapie oce- ny klinicysta powinien dysponować prze- konującym wytłumaczeniem, na przykład tego, dlaczego zwykle spokojny, łagodny człowiek wpadł w szał i zaczął demolować mieszkanie? Formularz taki powinien również umoż- liwić klinicyście przewidywanie przyszłego zachowania pacjenta. Jakie jest prawdopodo- bieństwo poprawy lub pogorszenia jego sta- nu, jeśli nie będzie się go leczyć? Jakie za- chowania trzeba zmienić w pierwszym rzędzie i jakie metody leczenia są skuteczne, by te zmiany osiągnąć? Jak dużych zmian można oczekiwać w efekcie zastosowania określonych metod? Jeśli to możliwe, decyzje dotyczące tera- pii powinno się podejmować wspólnie z pa- cjentem, za jego wiedzą i zgodą. Jednak w przypadkach ciężkich zaburzeń często trzeba obyć się bez jego współudziału, a nie- kiedy nawet bez konsultacji z jego rodziną. Jak już wspominaliśmy, znajomość silnych stron i możliwości pacjenta jest ważna. Dzię- ki niej wiadomo, co wnosi do terapii podda- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 8 59 Właściwa ocena to coś więcej niż diagnoza kliniczna. Musi ona obejmować podstawowe wyjaśnienia inte- lektualnego funkcjonowania człowieka, jego osobo- wości, oraz środowisko, w którym funkcjonuje. Waż- na jest także ocena społecznego kontekstu, w którym człowiek działa. na jej osoba i co zwiększa szansę na sukces. Ponieważ u podłoża wystąpienia i utrzymywania się nieprzystosowa- nych zachowań może leżeć wiele czynników, w trakcie oceny należy się posługiwać procedurami badającymi ogólny stan zdrowia, wpływy środo- wiska oraz uwarunkowania psycholo- giczne. Charakter oraz zakres oceny klinicznej są zmienne, w zależności od konkretnego przypadku oraz moż- liwości danej placówki. Ocena na podstawie rozmowy telefonicznej, do- konywana przez psychologa pracują- cego w centrum zapobiegania samo- bójstwom (Stelmachers, 1995), różni się od oceny mającej na celu stwier- 860 OCENA KLINICZNA dzenie, czy przyjęty do szpitala pacjent jest wystarczająco sprawny językowo, umysło- wo i psychologicznie, aby skorzystać z tera- pii indywidualnej. ZNACZENIE ORIENTACJI TEORETYCZNEJ KLINICYSTY Proces dokonywania oceny często zależy od teoretycznej orientacji danego specjalisty. Klinicysta o orientacji biologicznej - zazwy- czaj psychiatra lub lekarz innej specjalności - skupi się na metodach oceny pracy orga- nizmu, szukając zaburzeń organicznych le- żących u podłoża nieprzystowanego zacho- wania. Specjalista o orientacji psychodyna- micznej lub psychoanalitycznej sięgnie po takie metody oceny osobowości, jak test plam atramentowych Rorschacha albo Test Apercepcji Tematycznej (TAT), które służą wykrywaniu utajonych konfliktów wew- nętrznych, lub po prostu rozpocznie terapię, spodziewając się, że konflikty te samorzut- nie wypłyną na powierzchnię (patrz Proble- my nierozwiązane, na końcu rozdziału). Be- hawiorysta, chcąc ustalić relacje między zdarzeniami w środowisku, wzmocnieniami a nieprzystosowanym zachowaniem oraz wyodrębnić szkodliwe, wyuczone wzorce zachowań, będzie polegał na takich techni- kach, jak obserwacja zachowań oraz syste- matyczne samomonitorowanie. Behawiory- sta o orientacji poznawczej skoncentruje się na dysfunkcjonalnych myślach, pośredni- czących we wdrażaniu powyższych wzor- ców w życie. Klinicysta o orientacji huma- nistycznej będzie się starał za pomocą wy- wiadu odkryć momenty, w których nastąpi- ło zablokowanie lub zniekształcenie roz- woju, a specjalista o orientacji interperso- nalnej będzie się posługiwał technikami konfrontacji oraz obserwacji, pragnąc zlo- kalizować trudności w relacjach interperso- nalnych. Powyższe przykłady obrazują ogólne ten- dencje i nie oznaczają bynajmniej, że klini- cysta o określonej orientacji musi ograniczać się do określonych metod oceny, ani też, że każda metoda oceny jest przypisana do danej orientacji. Chodzi jedynie o to, by pamiętać, że każda metoda nastawiona jest na wykry- wanie określonego rodzaju przyczyn oraz uzyskiwanie takich informacji o symptoma- tycznych zachowaniach, które pokrywają się z teoretyczną wiedzą leżącą u jej podstaw, dotyczącą przyczyn zaburzeń i sposobów ich leczenia. Jak zobaczymy dalej, zarówno dane do- tyczące ciała, jak i psychospołeczne, mają wielką wagę w procesie oceny klinicznej. Poniżej analizujemy bardziej szczegółowo konkretne badania psychologiczne wykorzy- stujące rozmaite źródła danych. ZAUFANIE A RELACJE MIEDZY KLINICYSTA I JEGO KLIENTEM Aby proces oceny psychologicznej przebie- gał sprawnie i pozwalał na dobre zrozu- mienie zachowania i natury objawów, klient musi czuć się dobrze w towarzystwie psy- chologa. Powinien on wierzyć, że prowadzo- ne badania rzeczywiście pomogą psycho- logowi zrozumieć jego problemy, a także wiedzieć, w jaki sposób wyniki badań zosta- ną wykorzystane. Klinicysta powinien więc wyjaśnić, jak będzie przebiegał proces oce- ny i czemu będą służyły zebrane informacje