15 ust...

1 u.œ.o.z.)29, • w sytuacji ograniczonych mo¿liwoœci Funduszu — do uzyskania œwiadczenia zdrowotnego wed³ug ustalonej kolejnoœci ich udzielania przez œwiadczeniodawcê, który zawar³ umowê o udzielanie œwiadczeñ opieki zdrowotnej (art. 20 ust. 1 w zw. z ust. 2 pkt 1), a lista oczekuj¹cych stanowi integraln¹ czêœæ dokumentacji medycznej prowadzonej przez œwiadczeniodawcê (art. 20 ust. 7 u.œ.o.z.), • korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalaj¹cej kolejnoœæ dostêpu do tych œwiadczeñ (art. 19 ust. 1 u.z.o.z.), • zadoœæuczynienia pieniê¿nego na podstawie art. 448 kodeksu cywilnego w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta do zasad ustalania kolejnoœci (art. 19a u.z.o.z.), • wyboru œwiadczeniodawcy spoœród tych, którzy zawarli umowy o udzielanie œwiadczeñ opieki zdrowotnej (art. 29-31 u.œ.o.z.), • uzyskania œwiadczeñ na warunkach okreœlonych w ustawie na podstawie skierowania, chyba ¿e nie jest ono wymagane (art. 57 u.œ.o.z.), • uzyskania œwiadczeñ w stanach nag³ych bez skierowania (art. 60 u.œ.o.z.), • leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawar³ umowê o udzielanie œwiadczeñ opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania, je¿eli cel leczenia nie mo¿e byæ osi¹gniêty przez leczenie ambulatoryjne (art. 58 u.œ.o.z.), • w czasie pobytu w szpitalu — do bezp³atnych œrodków farmaceutycznych i materia³ów medycznych oraz do bezp³atnego pomieszczenia i wy¿ywienia odpowiedniego do stanu zdrowia (art. 20 u.z.o.z.), ale tylko przez czas niezbêdny do leczenia (art. 23 u.z.o.z.), • bezp³atnych leków i wyrobów medycznych w razie udzielenia pomocy w stanach nag³ych przez podmioty niemaj¹ce umowy z Funduszem30. Zak³ad opieki zdrowotnej, który zawar³ umowê z Funduszem, ma obowi¹zek, w ramach tej umowy, udzielaæ œwiadczeñ objêtych limitem. ¯adne jednak okolicznoœci nie mog¹ stanowiæ podstawy do odmowy udzielenia œwiadczenia zdrowotnego, je¿eli osoba zg³aszaj¹ca siê do zak³adu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych ze wzglêdu na zagro¿enie ¿ycia lub zdrowia (art. 7 u.z.o.z.). 27 W kwestii tego podzia³u zob. art. 8 u.œ.o.z. 28 Jest nim osoba objêta obowi¹zkiem ubezpieczenia zdrowotnego i cz³onkowie jej rodziny. 29 Zakres œwiadczeñ wylicza art. 15 ust. 2 u.œ.o.z. 30 Wynika to z interpretacji art. 35 infine u.œ.o.z. w zwi¹zku z art. 7 u.z.o.z. 18 /. Ubezpieczenie spo³eczne jako metoda realizacji idei zabezpieczenia spolecz. nego udzielenie œwiadczeñ poza kolejnoœci¹ W literaturze podnosi siê, ¿e znaczenie art. 7 u.z.o.z. sprowadza siê do tego, ¿e w sytuacji bezpoœredniego, nag³ego zagro¿enia zdrowia i ¿ycia, wymagaj¹cego natychmiastowej reakcji, omija siê ustalon¹ kolejnoœæ dostêpu do œwiadczeñ zdrowotnych (tzw. kolejkê medyczn¹), a udzielenie œwiadczenia zdrowotnego powinno zmieœciæ siê w maksymalnym poziomie finansowania, okreœlonym w umowie o udzieleniu œwiadczeñ zdrowotnych. Zak³ad opieki zdrowotnej ma obowi¹zek takiej organizacji pracy, aby w zakresie poziomu finansowania okreœlonego w umowie o udzielenie œwiadczeñ zdrowotnych udzielone by³y zabiegi planowane, jak te¿ zabiegi nag³e, ratuj¹ce ¿ycie i zdrowie31. Trzeba podkreœliæ, ¿e ¿adne okolicznoœci (np. wyczerpanie limitów) nie mog¹ stanowiæ podstawy do odmowy udzielenia œwiadczenia zdrowotnego, je¿eli osoba zg³aszaj¹ca siê do zak³adu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych ze wzglêdu na zagro¿enie ¿ycia lub zdrowia (art. 7 u.z.o.z.). Obowi¹zek udzielenia œwiadczeñ w powy¿szych okolicznoœciach dotyczy ka¿dego zak³adu opieki zdrowotnej, nawet niemaj¹cego umowy z Funduszem. Taki zak³ad opieki zdrowotnej, który udzieli³ œwiadczeñ (bezumownych) w warunkach okreœlonych w art. 7 u.z.o.z., ma roszczenie do Funduszu32 o zwrot kosztów udzielonych œwiadczeñ na podstawie przepisów k.c. o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia. 4. Ubezpieczenie spo³eczne a ubezpieczenie gospodarcze Ubezpieczenie spo³eczne i ubezpieczenie gospodarcze33 kojarz¹ siê dzisiaj wszystkim jako dwa ca³kiem odrêbne rodzaje ubezpieczeñ, niemaj¹ce ze sob¹ nic wspólnego poza pierwszym cz³onem nazwy. Rozdzielnoœæ utrwalona zosta³a poprzez w³¹czenie ubezpieczeñ spo³ecznych do wyk³adu prawa pracy34, a problematyki ubezpieczeñ gospodarczych do wyk³adu prawa cywilnego. istota obu ubezpieczeñ Oba te ubezpieczenia wykszta³ci³y siê wiêc w ró¿nych dzia³ach prawa, jednak zarówno ubezpieczenie spo³eczne, jak i ubezpieczenie gospodarcze wywodz¹ siê z tego samego korzenia, z tej samej myœli spo³ecznej. Niewzruszon¹ bowiem podstaw¹ modelu wszystkich ubezpieczeñ, pojmowanych jako organizacyjne formy przezornoœci spo³ecznej, jest idea wzajemnoœci i zbiorowej solidarnoœci, wywodz¹ca siê ze œwiadomoœci wspólnego zagro¿enia. Tak te¿, tj. jako 31 Z. Kubot, Znaczenie art. 7 ustawy o zak³adach opieki zdrowotnej w zakresie udzielania i finansowania œwiadczeñ zdrowotnych, „Prawo i Medycyna" 2004, nr 15, s. 30. 32 Pod rz¹dami ustawy z 23 stycznia 2003 r. to ubezpieczony mia³ prawo do refundacji poniesionych wydatków, je¿eli wykaza³, ¿e nie mia³ mo¿liwoœci uzyskania tych œwiadczeñ od œwiadczeniodawcy, który zawar³ umowê z Funduszem